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______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
委托人(或用人单位):
委托人因____,现委托____,身份证号:____为工伤事务代理人。授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):
受委托人(签字盖章):
20__年_月_日
劳动和社会保障局:
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故,现委托(身份证号码:______________。联系电话:______________。送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定。
□签收工伤认定相关文书。
□其他委托事项:
委托人签章:_______公司
受委托人签章:______________
_______年____月____日
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的`有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
根据有关法律规定,现委托(单位)权全代表我方(受伤害职工姓名)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。单位经办人如下:
姓名:____,性别:_,身份证号码:__;所属部门:_,职务:_;办公电话:__,手机:__;单位地址:_,邮政编码:_;委托事项和权限:_
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):
20__年_月_日
附:受委托人的身份证复印件