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xx人力资源和社会保障局：
我单位职工xx(身份证号：xxxx)于20xx年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工xx(身份证号：xxxx;联系电话：xxxx)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：
受委托人签字：
日期：
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