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致:四川省药品集中招标采购交易监督管理中心
我方决定参加四川省医疗机构基本药物的集中采购工作。
我方愿意按照规定递交资料,并承诺所递交的 页资料真实有效,否则愿承担由此而引起的一切后果。
我方保证按照《关于调整规范药品和医用耗材签订挂网服务合同有关问题的通知》(川药招办〔20××〕82号)及你方的.规定,按照每个品规180元缴纳计算机信息处理费。
我方愿与四川省所有参加基本药物采购的医疗机构组织药品配送,并承担不送配所造成的一切责任。
我方申请参加基本药物集中采购的药品为:(根据申请药品品规数添加,另加附件无效)
药品名、剂型及规格:
药品名、剂型及规格:
一、现我方授权委托下列药品经营企业或自然人为我方上述药品在你方的代理人(下列两种方式只能选择一种)。
1、药品经营企业名称:
法定代表人(签字或盖章):
药品经营许可证号: 营业执照号码:
药品经营企业具体经办人姓名:
经办人电话:
经办人身份证号码:
药品经营企业盖章:
2、自然人姓名: 身份证号码:
住 址: 联系电话:
二、授权范围:
代表我方参与上述药品申报的如下工作:
1)递交申报药品的相关资料;
2)代表我方对上述药品价格等信息进行确认,及在本采购期内代表我方处理上述药品的一切相关事宜;
3)代交申报品种的计算机信息处理费。
授权委托人(药品生产企业名称)(盖章):
法定代表人(签字或盖章):
药品生产企业联系人:
药品生产企业电话(必须填药品生产企业座机):
日期:20××年 月 日
注意:1、本委托书原则上不分页,如分页,每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章,如无鲜章视为无效。药品生产企业联系人电话必须为生产企业座机电话,不得与授权人电话一致。
2、递交本授权书时,被授权人需提交身份证复印件,并加盖药品生产企业、药品经营企业鲜章。
我 (姓名)系 (投标单位名称)的法定代表人,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司投标代理人,以本公司的名义参加XXXX学院图书馆xx年学生作业本定点供应资格招标项目的投标活动。投标代理人在投标、开标、评标、协议谈判过程中所签订的一切事务,我均以承认。代理人无权委托。
特此委托:
代理人: 性别: 年龄:
单位: 部门: 职务:
投标单位:(公章)
本委托书的有效期从签字日起 天内有效。
授权日期: 年 月 日
委托人因无法自己前来办理户口迁移,特委托代理办理户口迁移手续,将委托人的户口从迁移至。对被委托人在办理户口迁移过程中出现证件丢失,信息核准失误,本人均予以认可,并承但相应法律责任。
委托人签字____________
受托人签字____________
________年________月________日
委托人: 性别: 身份证号:
委托代理人、的代理权限为:代为承认、变更、放弃诉讼请求,代为和解、调解,代为上诉,代为签收法律文书等特别授权。
被委托人: 性别: 身份证编号:
本授权委托书声明:我______系____________有限公司的法定代表人,委托______,____________(身份号),办理土地竞买有关事宜。
本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:
在上述授权事项范围内,被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的.,其法律后果方由授权方承担,否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的,产生的一切后果概由被授权方自行承担。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
兹有我司需办理(办理的事项)等事务,现授权委托我司员工:XXX性别:XX身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往贵处(司)办理,望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字):
委托人:
年 月 日
(如遇不可抗力因素或因政府政策调整等导致本委托书不能继续履行或履行不必要时本委托书则自动解除,双方互不承担违约责任。)
委托单位:__________________
注册地点:____________________
法定代表人:________,性别:____,年龄:____,职务:________
受委托人:________,性别:____,年龄:____,职务:________
工作单位:____________________
我系委托单位的法定代表人,现委托________为我的代理人,并以我的名义办理____________项目招标活动。通过招标择优选定中标单位,并签署上述招标项目的招标文件、参加开标、评标和定标工作,以及处理、签署与之有关的一切事务。我均予以承认。
特此证明,受委托人无转让委托权。
委托单位:________(盖章)委托人:________(法定代表人签字、盖章)
日期:____年____月____日
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