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X人力资源和社会保障局:
关于 _工伤认定一案,依照法律规定,特委托_ (性别__,年龄__,工作单位,住址,联系电话)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人: (印章) 受委托人: (签名或盖章)
年 月 日
劳动和社会保障局:
我单位职工于____年____月____日因____发生事故,现委托(身份证号码:______;联系电话:______;送达地地:______)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
委托人签章:______公司
受委托人签章:
____年8月18日
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