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委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话
委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分
委托查询授权书
人民银行征信中心北京市分中心
本人(姓名) (证件类型 号码 ), 委托(姓名)(证件类型 号码 ), 于 年 月 日前往你中心代理查询本人信用报告,并责成其及时将查得的信用报告转递本人 。
特此授权。
委托人(签字):
代理人(签字):
年 月 日
承 诺
以上委托书确系委托人亲自出具,如有不实,本人愿意承
担法律责任。
代理人签字:
年 月日
委托人,驾驶证号
档案号 ,准驾车型 ,
现住址 ,电话 。
今全权委托 (住址 电话 );或者 (单位名称),,前来处理,由本人驾驶的被交通技术监控及其他设备记录的牌机动车的交通违法行为,所有该号牌机动车的违法记录确认及法律文书送达,由被委托人签名和签收;违法行为按规定应当承担的罚款责任,本人保证依法缴纳,或者由被委托人代为缴纳;未如期缴纳罚款或者不缴纳罚款的,所发生的法律后果由本人承担。
委托人:
被委托人(签名或盖章):
年 月 日
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