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委托人:XXXX身份证号:XXXX
被委托单位:XXX被委托单位经办人员:XXXX身份证号:XXXX
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。委托权限:
1、代为提交有关材料;
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印)被委托单位盖章:XXX
委托人电话:XXXXX
委托单位经办人电话:XXXX
委托日期:XXXX年X月X日
我___系工伤申请人,因工伤在___发生,现委托___代表我进行工伤认定。具体委托内容如下:
授权代表前往当地人力资源和社会保障局或者工伤认定机构申请工伤认定,提供相关证明材料和资料。
代表在认定过程中进行相关沟通、协调和处理。
授权代表可以代表我签署与工伤认定相关的.所有文件和协议。
我保证所提供的信息和材料真实、准确、完整,并承担因提供虚假信息或材料所产生的法律后果。
此致
敬礼
委托人签名:____________
日期:____________
受委托人签名:____________
日期:____________
______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
劳动和社会保障局:
我单位职工于____年__月__日因发生事故,现委托(身份证号码:______;联系电话:______;送达地地:______)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
1、______
2、______
3、______
委托人签章:______公司
受委托人签章:
____年8月18日
委托人:________身份证号:________
被委托单位:______被委托单位经办人员:________身份证号:________
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。委托权限:
1、代为提交有关材料;
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印)被委托单位盖章:______
委托人电话:__________
委托单位经办人电话:________
委托日期:________年____月____日
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