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（单位） 劳动和社会保障局：
我单位职工 于 年 月 日因 发生事故，现委托 （身份证号码： ； 联系电话： ；送达地址： ） 前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□ 事故报告；
□ 代表单位接受有关调查；
□ 申请工伤认定；
□ 签收工伤认定相关文书；
□ 其他委托事项：
单位法定代表人或负责人签名： （单位公章）
受委托人签章：
年 月 日 备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身
份证原件，并提交身份证复印件。