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委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定 ,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定 ,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
(单位) 劳动和社会保障局:
我单位职工____于____年____月____日因____生事故,现委托 ____(身份证号码:____; 联系电话:____;送达地址:____) 前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名: (单位公章)
受委托人签章:
年 月 日
X人力资源和社会保障局:
关于 _工伤认定一案,依照法律规定,特委托_ (性别__,年龄__,工作单位,住址,联系电话)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人: (印章) 受委托人: (签名或盖章)
年 月 日
委托人:________身份证号:________
被委托单位:______被委托单位经办人员:________身份证号:________
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。委托权限:
1、代为提交有关材料;
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印)被委托单位盖章:______
委托人电话:__________
委托单位经办人电话:________
委托日期:________年____月____日
动和社会保障局:
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故,现委托(身份证号码:______________;联系电话:______________;送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
委托人签章:_______公司
受委托人签章:______________
_______年____月____日
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