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xxx人力资源和社会保障局:
我单位职工xxx(身份证号:xxxxxxxxxxxxxx)于xxxx年xx月xx日因工作中意外受伤,现委托我单位职工xxx(身份证号:xxxxxxxxxxxxxx;联系电话:xxxxxx)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:
受委托人签字:
日期:
甲方(单位):(名称)(地址)____________(联系方式)
乙方(个人):(姓名)(身份证号码)____________(联系方式)
根据《中华人民共和国劳动保障法》和《工伤保险条例》的有关规定,甲方因乙方工作中发生的事故,已经申请工伤认定,并已经被有关部门受理。现甲方特此委托乙方代理参与工伤认定的`相关事宜。具体委托内容如下:
一、委托内容
乙方代理甲方参与工伤认定的所有法律程序和申请文件的提交、领取、递交等相关事宜。
乙方代表甲方出席有关工伤认定的所有会议、听证、调查、审理等活动。
乙方代表甲方提供与工伤认定相关的证据和资料,并协助甲方办理相关手续。
乙方代表甲方对工伤认定的结果进行查询、申诉和上诉等活动。
二、委托期限
本委托书自签署之日起生效,有效期至工伤认定结论出具之日止。如需延长委托期限,应当提前与甲方协商,并签署书面协议。
三、委托权限
乙方在代理甲方参与工伤认定的过程中,有权行使甲方在法律、法规、规章和政策等方面的一切权利,但必须保证所有行为合法、合规,并遵守相关法律法规和职业道德规范。
四、其他约定
本委托书一式两份,甲、乙双方各执一份。
如本委托书的任何一项约定与法律法规相违背,该约定将被视为无效。
如因本委托书的约定而引起的争议,双方应当友好协商解决;如协商不成,可以向有关行政机关申请调解或提起诉讼。
甲方(盖章):_______日期:
乙方(签名):_______日期:
委托人(或用人单位):xxxxx
委托人因xxxxx。现委托:姓名:xxxx身份证号:xxxxx为工伤事务代理人。
授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):xxxx
受委托人(签字盖章):xxx
xxxx年xx月xx日
______市______区人力资源和社会保障局:
____与____有限公司存在事实劳动关系,是该公司员工。在20____年__月起便在____公司工作,负责产品销售。____公司经常指派延____在外地出差,对其产品进行推广。20____年____月____日(周一)晚21时15分,延____在山东省安丘市工作期间,发生交通事故,经抢救无效死亡。
根据国务院《工伤保险条例》(国务院令第586号)第三章第十四条(五)“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”的规定,受害职工延____符合此项规定,特申请为认定为工伤。
申请人:______
________年__月__日
xx人力资源和社会保障局:
我单位职工xx(身份证号:xxxx)于20xx年xx月xx日因工作中意外受伤,现委托我单位职工xx(身份证号:xxxx;联系电话:xxxx)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:
受委托人签字:
日期:
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
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