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住址：
受委托人：
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职务：
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工作单位：律师事务所
代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。
住址：
现委托上列受委托人在我与 (其他当事人姓名、名称) (案由)一案中，作为我方委托代理人。
委托代理人 、 的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。
委托人：
委托权限：
年 月 日