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人力资源和社会保障局：
本人_________（性别：_________，身份证号码：__________________）于______年______月______日因_________发生事故，现委托_________（性别：_________，身份证号码：__________________；联系电话：__________________）前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项：
□提交工伤事故报告；
□申请工伤认定；
□签收工伤认定相关文书；
□其他委托事项：____________________________________。
委托人签章：_________（签名、印指模）
受委托人签章：_________（签名、印指模）
日期：_________
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