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现委托 参加办理 (单位)的 (受伤害职工)工伤认定事宜,代理权限:
全权代理,代领法律文书。
委托人: (公司签章)
受委托人: (签字、手印)
年 月 日
__人力资源和社会保障局:
我单位职工__(身份证号:__)于__年__月__日因工作中意外受伤,现委托我单位职工__(身份证号:__;联系电话:__)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:
受委托人签字:
__年__月__日
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托代为申报工伤及领取认定文书。委托事项:□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托单位法定代表人或负责人签名:XXXX(单位公章)
XXXX年X月X日
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的`有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
本人,于XXXX年X月X日在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:性别:XXXX
联系电话:XXXX
工作单位及职务:XXXXX
经常居住地:XXXX
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日
受委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日
委托人(或用人单位):xxxxx
委托人因xxxxx。现委托:姓名:xxxx身份证号:xxxxx为工伤事务代理人。
授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):xxxx
受委托人(签字盖章):xxx
xxxx年xx月xx日