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委托人:
被委托人:
我(单位)全权委托_______(性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________),办理本单位员工_______工伤认定相关事宜。
申请单位(盖章):
被委托人(签名):
_______年____月____日
委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定 ,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
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