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根据有关法律规定,现委托_______________(单位)_______________全权代表我方_______________(受伤害职工)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。
单位经办人如下:
姓名:_______________
性别:_______________
身份证号码:_______________
所属部门:_______________
职务:_______________
办公电话:_______________
手机:_______________
单位地址:_______________
邮政编码:_______________
委托事项和权限:
1、有权代为提出工伤认定申请;
2、有权代为签收工伤认定相关法律文书;
3、有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):_______________
___________年______月______日
人力资源和社会保障局:
关于____工伤认定一案,依照法律规定,特委托______(性别____,年龄____,工作单位____,住址____,联系电话____)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人:(印章)
受委托人:(签名或盖章)
____年____月____日
委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定 ,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
____区人力资源和社会保障局:
我(单位)全权委托____(性别__年龄__职务___联系地址________________邮政编码____联系电话_____),办理本单位员工____的工伤认定相关事宜。
附页:被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
年 月 日
劳动和社会保障局:
我单位职工于____年____月____日因____发生事故,现委托(身份证号码:______;联系电话:______;送达地地:______)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
委托人签章:______公司
受委托人签章:
____年8月18日
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
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