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委托人：_______________
受委托人：_____________
性别:______________
工作单位：______________________
住址：________________________________
电话：_____________
现委_________在我与__________________________
案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
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2.________________________________
3.________________________________
委托人：xxx
20xx年x月x日
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