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______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
现委托 参加办理 (单位)的 (受伤害职工)工伤认定事宜,代理权限:
全权代理,代领法律文书。
委托人: (公司签章)
受委托人: (签字、手印)
年 月 日