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委托人:(个人或单位)
受托人:(个人或单位)
因(列明工伤情况),我/我们现委托受托人代为向(工伤认定机构名称)提交(工伤认定)申请,并接受其对我/我们提出的工伤认定申请的审核、调查、鉴定和认定等事项的'全权代理和处理。
同时,本人/本单位同意受托人代表我/我们就与该工伤事故有关的其他事项与工伤认定机构进行沟通、协商和处理,并承担因此产生的一切法律责任。
委托人签字(或盖章): 日期:
受托人签字(或盖章): 日期:
人力资源和社会保障局:
我单位职工于xx年x月x日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
事故报告;
代表单位接受有关调查;
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:
(单位公章)受委托人签章:
xx年x月x日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
人力资源和社会保障局:
我单位职工于xx年x月x日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
事故报告;
代表单位接受有关调查;
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:
(单位公章)受委托人签章:
xx年x月x日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
__________人力资源和社会保障局:
关于_________工伤认定一案,依照法律规定,特委托_________(性别______,年龄________,工作单位____________________________,住址______________________,联系电话______________)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人:__________(印章)
受委托人:__________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
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