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委托人:XXXX身份证号:XXXX
被委托单位:XXX被委托单位经办人员:XXXX身份证号:XXXX
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。委托权限:
1、代为提交有关材料;
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印)被委托单位盖章:XXX
委托人电话:XXXXX
委托单位经办人电话:XXXX
委托日期:XXXX年X月X日
本人___,于____在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托____前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:
性别:
联系电话:
工作单位及职务:
经常居住地:
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:
日期: 年 月 日
受委托人:
日期: 年 月 日
______人力资源和社会保障局:
我单位职工_______(身份证号:______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_______(身份证号:______________;联系电话:______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:______________
受委托人签字:______________
_______年____月____日
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