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委托人：________身份证号：________
被委托单位：______被委托单位经办人员：________身份证号：________
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：
1、代为提交有关材料；
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）被委托单位盖章：______
委托人电话：__________
委托单位经办人电话：________
委托日期：________年____月____日
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