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委托人:_______性别:_______住址:______________联系电话:______________
被委托人:_______性别:_______工作单位:______________联系电话:_____________身份证号:______________
委托事项:
本人_______因______________原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定 ,特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工(签字):______________
用人单位(盖章):______________
_______年____月____日
_____人力资源和社会保障局:
我单位职工____(身份证号:______________)于____年__月__日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_____(身份证号:__________________;联系电话:____________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
受委托人签字:___
_____年____月____日
编号: 0 0 0 0 0 0 Q 0 0 2 6 7
授权委托书中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司:
本人 ( 姓名 ) ( 身份证件号码 ) 系 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人囗其他 单位(保单号)下所载之:囗被保险人现根据贵公司规定全权委托在 年 月 日至先生/小姐(身份证件号码:
年 月)日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他 受托人声明:
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托,严格遵循授权人的真实意愿,所实施的行为如超出授权范围, 受托人自愿承担相应责任。
授权人签名:
受托人签名:
授权人证件号码:
受托人证件号码:
联系电话:
人力资源和社会保障局:
我单位职工于xx年x月x日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
事故报告;
代表单位接受有关调查;
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:
(单位公章)受委托人签章:
xx年x月x日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
__人力资源和社会保障局:
我单位职工___(身份证号:110_______________)于____年__月__日因工作中意外受伤,现委托我单位职工___(身份证号:__________________;联系电话:____________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:
受委托人签字:
____年__月__日
______________人力资源和社会保障局:
本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性别:_______
联系电话:______________
工作单位及职务:______________
经常居住地:______________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日