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委托人：姓名：____职务：____工作单位：____性别：____年龄：____住址：________电话：________
受委托人：姓名：____职务：____工作单位____电话：____
现委托上列受委托人在我与____因____纠纷一案中，作为我的____诉讼代理人。
代理人____的.代理权限为：
代理人____的代理权限为：
委托人：________________(签名)
________年________月________日
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