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委托人：
所在地址:
受委托人姓名：
性别：
工作单位：
住址：
联系电话：
现委托________在我与__________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：
委托代理人：
_________年_____月_____日
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