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_____________人民法院：
你院受理______________与我______________一案，现委托______________为我的诉讼代理人。
委托事项和权限为特别授权：
代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求；
代为提起上诉；
提出并进行和解。
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_____年_____月_____日
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