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委托人：_____，男，__年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：_____。
受托人：_____，男，__年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：_____。
委托人因判决一案，特委托作为其代理人。
受托人代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：____
____年____月____日
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