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在审阅了所有挂网文件后,我方决定按照挂网文件的规定要求,提交挂网药品资料及挂网价格。
我方愿意按照规定递交资料,并承诺所递交的_____页资料真实有效,否则愿承担由此而引起的一切后果。
我方保证按照《关于调整规范药品和医用耗材签订挂网服务合同有关问题的通知》(川药招办〔20xx〕82号)的规定,本次增补挂网在递交资质材料的同时将上述挂网品种的计算机信息处理费按照每个品规180元如数交到指定机构。
我方愿与四川省所有参加招标或跟标的医疗机构组织药品配送,并承担不送配所造成的一切责任。
作为代理_____(生产企业的.名称)生产的_____(药品名称、剂型、规格)的_____(此代理专指挂网药品进口一级代理商)在此授权:
1、药品经营企业名称:
法定代表人(签字或盖章):_____
药品经营许可证号:_____
地址:_____
营业执照号码:_____
盖章:_____
授权范围:代表我方参与上述增补药品挂网以下工作:1)递交挂网药品相关资料;2)挂网药品价格等信息确认;3)代交挂网品种的计算机信息处理费。
注意:选择此种方式需填写第二大点内容。
2、自然人姓名:_____
身份证号码:_____
住址:_____
联系电话:_____
授权范围:_____代表我方参与上述增补药品挂网工作,处理一切与之有关的事务。
挂网信息确认时,我方代理人将代表公司到现场,签字、盖章,以明确递交文件的法律效力。
二、药品经营企业具体经办人姓名:_____
经办人电话:_____
经办人身份证号码:_____
药品经营企业(盖章):_____
进口药品一级代理商名称(盖章):_____
进口药品一级代理商联系人:_____
进口药品一级代理商联系电话:_____
日期:_____年_____月_____日
注意:本委托书原则上不分页,如分页,每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章,如无鲜章视为无效。药品生产企业联系人电话必须为生产企业座机电话,不得与授权人电话一致。
委托人_______________根据法律规定,特聘请_________________律师事务所律师_________________为委托人的诉讼代理人。
本委托书有效期自双方签订之日起至_____________________止。
委托人:XXX
20XX年X月X日
委托人:________________市________________公司地址:________市________区法定代表人:________职务:________
受委托人:________律师事务所律师电话:________
现委托上述受委托人在我方与________市________运输公司因运输合同纠纷一案中,作为我方一般授权诉讼代理人。代理人________的代理权限为:代为调查、取证、答辩、出庭应诉。
委托人:________市________公司(盖章)
根据上级要求,本着便民、利民、方便群众的原则,我所根据有关规定,针对五小车辆在辖区销售企业中有能力、有条件办理车辆注册登记的销售企业设立代办点。
1、代办点向车管所提供合法、有效地相关手续(工商营业执照、纳税证明、带班人员身份证明复印件)以证明其合法性。
2、代办点在办理业务中应遵守国家法律,严格按照规定办理业务。
3、代办点向车管所提供的手续必须真实、合法、有效。
4、工作中如果发现代办点有弄虚作假、违反规定代理业务的,车管所立即停止其代办业务,并追究其法律责任。
5、我所应对代办点提供的手续的真实性、合法性进行审查,审查通过,应当尽快办理业务,以方便群众。
单位名称:宁夏石嘴山市交警支队车辆管理所平罗分所
委托方: 代办方:
(签名盖章) (签名盖章)
年 月 日
委托方:____________
受托方:_______________
身份证号码:_______________
委托方因业务需要,特委托__________在其与_________的业务往来中,作为_____的收款代理人。
代收金额:人民币______________(¥_____)。
付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。
委托方委托收款行为所引起的.一切经济及法律责任与付款单位无关。
委托人:
日期:
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