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委托人：xxxx(身份证号：xxxx)
被委托人：xxxx(身份证号：xxxx)
委托事项：
本人同意委托xxxx代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此!
委托人(签名)：xxxx
被委托人(签名)：xxxx
xxxx年xxxx月xxxx日
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