千文网小编为你整理了多篇相关的《病案复印委托书》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《病案复印委托书》。
第一篇：病历委托书
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20xx年X月X日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
受托人签名：（手印）
20xx年X月X日
第二篇：病历委托书
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######