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我_____（身份证号：_______________ ），现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注。现委托_____（身份证号：_______________）代理我办理，由此产生的一切责任和后果由我承担。
特此声明！
授权有效期：20__年7月1日至20__年7月31日
委托人：________
被委托人：________
20__年7月1日
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