病案复印委托书模板

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新乡县中心医院：

因需要，现全权委托前来贵院 复印 住院期间的'病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人签名：

代理人身份证号：

20xx年X月X日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

20xx年X月X日

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