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我(身份证号:____),现因为个人原因不能到__县出入境管理处办理港澳通行证续签,现委托___(身份证号:____)代理我办理,由此产生的一切责任和后果由我承担。
特此声明!
授权有效期:__年__月__日至__年__月__日
委托人签名:___
联系电话:___
__年__月__日
受委托人签名:___
联系电话:___
__年__月__日
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