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委托人(患者本人):
性别:
年龄:
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别:
年龄:
联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人郑重委托由_________作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的'`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)
受托人签名:(手印)
20______年___月___日
新乡县中心医院:
因______需要,现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料,住院号:______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人签名:
代理人身份证号:
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见:
科室负责人或管床医生签名:
20______年___月___日