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甲方系________妻子系________父亲系________母亲系________儿子
乙方系________车驾驶员
丙方系________车所有人
一.事故发生时间:________年________月________日;地点:________________
二.事故概况:________年________月________日中午,________驾驶________与________在________发生交通事故,________送________医院经抢救无效死亡。
三.协议条款:
甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在________分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:
1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计________万元(小写:________元)整,其中包括已预付人民币________万元和剩余款项________万元。
3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金________万元,剩余款项________万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7.本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。
授权人签章(公章):________________
身份证号:________________
日期:________________
委托人姓名:_________________身份证号:_________________地址:_________________联系电话:_________________邮编:_________________
受委托人姓名:_________________性别:_________________,工作单位:_________________地址:_________________,身份证号:_________________联系电话:_________________邮编:_________________
具体委托事项、委托范围:_________________委托人委托上列受委托人在委托人与__________(单位、个人)的__________业务中,作为委托人的商品生产方,其代理权限为全权代理,即:_________________全权生产委托方委托商品。
委托人(签名):_________________
身份证号:_________________
联系电话:_________________
被委托人(签名):_________________
身份证号:_________________
联系电话:_________________
签署日期:_________________
委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的,写明单位名称)
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的,只写姓名和所在律师事务所名称) 合同委托书格式范文
委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案,委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:
(委托刑事案件的辩护人,只写“为被告人(姓名)一案第X审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的,须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围,如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等) 委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
X年XX月XX日