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委托人姓名：
受委托人姓名：性别：
年龄：
工作单位：
住址：
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人：
受委托人：
年月日
【填写说明】
1、委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需要写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2、授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。