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委 托 人：_____________
学 号：_____________ 专业：__________ 身份证号：_________________电话：____________________
被委托人：______________
学 号：______________专业：__________身份证号：__________________电话：____________________
住 址：_____________________________________
委托原因及事项：
本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：)代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。
委托人：_____________ ______年_____月_____ 日