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委托人:公民姓名、性别、年龄、住址、电话
法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话
受委托人:姓名、所在律师事务所名称
现委托上述委托人在我与_______因_____纠纷一案中,作为我的仲裁代理人。
代理人_____的代理权限为: _________________
委托人:(签章)
年 月 日
院学生工作组:
本人兹委托__代理本人处理以下事项(可选择或详细填写):
1、代领毕业证、学位证、报到证、户口迁移证、党组织介绍信(此处到领取时根据实际情况选择性打钩)
2、其他授权事项(由授权人选择填写)____
本委托书有效期限:
年______月______日至_年_______月_______日止。
本人郑重承诺:
1、被授权人在上述授权范围及委托书有效期内所进行的操作,均视为本人操作行为,若出现证书丢失等情况,其后果由本人承担;
2、本人郑重承诺本委托书内容真实、有效;
3、此委托书如需变更或撤销,需授权人自行前来学院办理;
4、本授权委托书一式三份,授权人、被授权人、院学生工作组各持一份,效力等同。
授权人(签名): 被授权人(签名):
授权人身份证号码:___被授权人身份证号码:__
联系电话:___联系电话:____
授权人身份证(正反两面复印件)粘贴处(复印件如果是粘帖上去的也要在细缝处按手印)