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委托书范本格式(范文六篇)

2024-06-10 13:43:13

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第一篇:个人委托书范本格式

医院个人委托书范本(一)

兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

此致医院

户籍地:__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人:____________身份证号:__________________

户籍地:________________________

电话:__________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(二)

患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

有效证件号码:_______________住址:______

受托人:_____________________性别:______年龄:_________

联系电话:___________________

有效证件号码:_______________住址:_____________________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________(手印)______年______月______日

受托人签名:_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书范本(三)

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人:____________

身份证号:______________________

电话:___________________________

委托人:_________________________

身份证号:______________________

电话:___________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(四)

姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

有效证件号码:____________________

住址:_____________________________

被委托人:______性别:______年龄:_____

联系电话:___________________________

有效证件号码:______________________

住址:_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名:________

谈话地点:______年______月______日______时______分

医院个人委托书范本(五)

委托人(患者本人):______性别:______年龄:_____

有效证件号码:_________住址:_________________

受托人:______性别:______年龄:______

联系电话:________________

有效证件号码:____________住址:______________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(手印)______年______月______日

受托人签名:______(手印)______年______月______日

委托书?|?委托书范本

第二篇:授权委托书格式范本

X公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:2019年**月**日-201*年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行:(电脑打印,不可手写)XX银行支行

公司名称:

第三篇:委托书合同格式

被代理人______________因在外地工作无法自己前来办理户口迁移,特委托______________代理户口迁移手续,将被代理人的户口自______________迁移至______________。

被代理人签字:_________________(盖章) 代理人签字:_________________(盖章)

公民身份号码:_________________ 公民身份号码:_________________

____________年________月________日____________年________月________日

第四篇:标准版委托书格式范本

委托人:_________________(姓名)性别出生年月身份证号

码住所(联系地址)邮政编码

联系电话

委托单位:_________________(名称)住所(联系地址)邮政编码

联系电话

法定代表人或主要负责人(姓名)职务

代理人:_________________(姓名)性别出生年月身份证号码

工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为),向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请,现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为:_________________

代理权限如下:_________________

委托人(签字或者盖章):_________________

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章):_________________

代理人(签字或者盖章):_________________

年 月 日

第五篇:民事委托书格式范本

________有限公司:

依据月日贵公司及代理人公司, 有限公司签订的《合同解除协议书》的约定: 有限公司应在有限公司,收回赔偿金xx万元(xx万元)。请贵公司将收到的赔偿金xx万元(xx万元)按委托人的要求付至指定的以下账户:

开户银行:

户名:________

账号:________

本委托书为不可撤销的委托书。

帐户。

委托人承诺:贵公司付款后,因本委托书引起的经济或法律责任皆由委托人承担,与贵公司无关。

特此委托

委托人:

年 月 日

第六篇:民事委托书格式范本

委托人:____市____经济贸易公司

地址____市____区太古路19号

法定代表人:彭____职务:经理

受委托人:马____,____律师事务所律师

电话:________________

现委托上述受委托人在我方与____市____运输公司因运输合同纠纷一案中,作为我方一般授权诉讼代理人。

代理人马____的代理权限为:代为调查、取证、答辩、出庭应诉。

委托人___市___经济贸易公司

__________________(盖章)

________年______月______日

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