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委托人姓名：______________
受委托人姓名：______________，男________年________月________日出生
住址：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
现委托____________律师在我与____________借贷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为调查，代为出庭，自行和解，接收调解，代为签署有效文书等。
委托人：_________________
______年______月______日