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委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在我与_______交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。
委托人：_______（签名或盖章）
被委托人：_____（签名或盖章）
_______年_______月________日
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