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客户：姓名_____________________。
出生日期：_________________________。
民族：_____工作单位：_______
职业：_______地址：_______。
受托人：姓名_______________________________________________________________________________
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民族：_____工作单位：_______
职业：_______地址：_______。
现委托我作为交通事故案件的委托代理人参加诉讼，权限如下：
委托人：(签名或盖章)
受托人：(签名或盖章)
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