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劳动和社会保障局：
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________;联系电话：______________;送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项：
委托人签章：_______公司
受委托人签章：______________
_______年____月____日