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委托人：___________
受委托人：___________
现委托上列受委托人作为贵院受理的我单位与一案中的我方案件受理费退费事宜的`代理人。
代理权限：特别授权
特别授权，包括但不仅代为提交、签收法律文书，代为办理该案案件受理费退费事宜等。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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