工作认定授权委托书

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本人，于XXXX年X月X日在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：性别：XXXX

联系电话：XXXX

工作单位及职务：XXXXX

经常居住地：XXXX

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：XXX

日期：XXXX年X月X日

受委托人：XXX

日期：XXXX年X月X日

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