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姓名:性别:年龄:住院号:
委托人(患者本人):性别:年龄:
有效证件号码:
住址:
委托人:性别:年龄:联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(或手印)年月日时分
受托人签名:(或手印)年月日时分
医师签名:
谈话地点:年月日时分
代为提出、变更、放弃诉讼请求;代为就原告的诉讼请求进行答辩;代为就被告的答辩意见发表意见;代为进行和解、调解;代为起草、签收、转递法律文书,或就起草、签收、转递法律文书转委托于他人办理;代为调查取证或申请法院依职权调查取证;代为申请延期举证;代为申请、变更或撤销证据保全或财产保全,并参加前述保全程序;代为申请、办理与案件有关的鉴定事宜;代为出庭;代为就案件程序及实体问题发表口头或书面代理意见/申请/异议,等等。
代为提出、变更、放弃强制执行异议;代为调查取证;代为参加强制执行程序的全过程,并就执行程序中的程序和实体问题发表代理意见;代为签收、转递法律文书,等等。
_________工商行政管理局:
根据全体股东_________年_________月_________日签署的出资协议,拟共同出资设立_________公司,现委托_________作为申办_________公司名称(设立)登记注册手续的具体经办人,请予接洽、受理。
全体股东签名:_________
_________年_________月_________日
附件
1.被委托人是股东一员,还是法人股东的从业人员,或是代办机构人员,请详细注明;
2.本委托书右下角应张贴被委托人的身份证复印件。
委托人(名称):
受委托人姓名:, 性别: ,身份证号: 。 委托范围:我公司全权委托我司员工 收取 。此委托书有效期限从 年 月 日至年 月 日。
本委托书一式两份,受托人签字和委托人加盖公章后生效。
我方委托 收取上述款项,由此引起的经济纠纷与付款方无关。
受委托人(签名):
日 期:
委托人(公章):
日期: