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委托人姓名：xx（受害人母亲），身份证号：xxxx；
地址：xxx
联系电话：xx
邮编：xxx
受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx；地址：xxxx，联系电话：xx邮编：xxx
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。
委托人：xxx
xxxx年xx月xx日
受委托人：xxx
xxxx年xx月xx日