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委托人姓名：___________
受委托人姓名：___________ 性 别：___________
工作单位：___________
住 址：___________
联系电话：___________
现委托在我（公司）与事宜中，作为我（公司）参加报案的委托代理人。委托权限如下：______________________
委托人：___________
___________年___________月___________日