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委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________ 现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托权限如下：
委托人 ：签字
受委托人： 签字
年 月 日