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委托人因个人原因，不能亲自到大足县妇幼保健院办理婴儿医学出生证明，现特委托代为办理婴儿医学出生证明，被委托人自愿接受该委托。
委托人（签盖）：
被委托人（签盖）：
委托时间：
xxxx年xx月xx日
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