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委托人姓名：________________性别：________________出生年月：________________民族：________________工作单位：________________职业：________________住址：________________
被委托人姓名：________________性别：________________出生年月：________________民族：________________工作单位：________________职业：________________住址：________________
现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委托人： ________________(签名或盖章)
被委托人：________________ (签名或盖章)
_______年_______月________日
注：委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出：承认：放弃：变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。