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委托单位：________________________
法定代表人：________________________
受委托人：________________________
现委托上列受委托人在我单位与____________因____________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________
代理人____________的代理权限为：____________
委托单位：____________（盖章）
法定代表人：____________（签名或盖章）
_________年____月____日