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委托人:______
受委托人:______
在委托人与一案中,特聘请为本案的特别授权代理人。
代理人的代理权限:代为调查取证,代为申请政府信息公开,代为提起权属争议调查申请,代为提起违法查处申请,代为向有关部门进行控告、申诉,代为申请协调、裁决、听证、代为提起行政复议申请、代为起诉、承认、变更、放弃诉讼请求、进行和解、调解、代为提起上诉,代为出庭,代为出席听证会,代收相关文书材料等特别授权代理;
代理人的'代理期限:自______年____月____日起至上述代理事宜办理终结止。
_______单位:
本人因_________原因不能亲自到________办理_______事项,兹授权委托_______先生女士处理代办事项。委托人在权限范围内__年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切职责均由本人承担。
委托人(签名或盖章):__________被委托人(签名):____________
委托人身份证号码:____________受托人身份证号:____________
委托人_________
____年____月____日